Nyheter och press

Vård på villovägar?

2016-05-16

Sverige har tagit stora kliv i riktning mot en mer privatiserad välfärd under de senaste åren, vilket har ökat tillgängligheten med också lett till segregation..

Från provinsialläkare till New Public Management– svensk vård och omsorg har tagit klivet från strikt statlig affär till en tummelplats för entreprenörer. Men hur gick det med den utlovade tillgängligheten och mångfalden?

En gång i tiden var svensk vård och omsorg huvudsakligen en statlig angelägenhet. Att driften anförtroddes kommun och landsting sågs som en garant för hög kvalitet och rättvis fördelning, båda grundläggande begrepp i den socialdemokratiska välfärdspolitiken. Men någon gång under det tidiga 90-talet hände något. Plötsligt beskrevs medborgarna som instängda i ett trögrörligt system. Begrepp som New Public Management (NPM) trängde via Thatchers England och Reagans USA in i Sverige och med ens utropades Marknaden till räddaren i den svenska välfärdsnöden. Idag räknar vi till Anno 2016, ett kvarts sekel har gått, men var befinner vi oss egentligen – och vart vill vi?
– Vi kan börja med att konstatera att Sverige tagit stora  kliv i riktning mot en mer privatiserad välfärd. Efter NPM följde Lagen om offentlig upphandling (LOU), och med 2008 års Lagen om valfrihetssystem (LOV) fick privata aktörer i princip fri etableringsrätt. Som centrala motiv angavs bland annat ökad mångfald, kvalitet, effektivitet, tillgänglighet och valfrihet. Systemet skulle kontrolleras dels genom uppföljning av verksamheter, dels genom medborgarinflytande där sämre alternativ skulle väljas bort, men idag ser vi att utvecklingen tagit en delvis annan riktning, säger Ulrika Winblad, docent i socialmedicinsk forskning vid Uppsala universitet.

I aktuella studier visar Ulrika Winblads forskarteam hur reformerna ökat tillgängligheten till hälso- och sjukvården, framför allt i tätbefolkade områden och via telefon. Å andra sidan rapporterar de en viss segregation då nyetableringar inom vården främst sker i välsituerade områden. Vad gäller äldreomsorgen tycks ambitionen om ökad mångfald ha gått om intet, då större bolag tenderar att slå ut mindre aktörer redan i upphandlingsfasen.
– Ofta utgör upphandlingsunderlagen ett problem i sig. Många gånger krävs professionell kompetens för att fylla i dem, vilket är en resurs som exempelvis ideella företag sällan har. Våra resultat visar också att 71 procent av de krav som ställs i underlagen inte är mätbara, att 23 procent inte är uppföljningsbara och att endast fem procent är så mätbara att det kan avgöras i vilken grad kravet är uppfyllt. Därmed minskar möjligheten att bryta ett kontrakt, då det förutsätter att utföraren bevisligen misslyckats med att motsvara ställda krav, säger Ulrika Winblad.

Inte heller har brukarnas val och omval av utförare blivit den kvalitetssäkrande mekanism som förutspåddes. I teorin väljer vårdtagaren den leverantör som bäst uppfyller de personliga behoven, för att senare söka sig vidare om förväntningarna inte infrias. Att överföra ansvaret till medborgarna förutsätter emellertid fungerande konkurrens mellan olika utförare, liksom lättillgänglig information om de alternativ som erbjuds. Studier visar dock att informationen är ofullständig kring både service och resultat. Vidare konstateras att få patienter och brukare utnyttjar möjligheten till omval, vilket kan bero på avsaknad av alternativ eller den tröskel det innebär för en äldre eller sjuk person att byta vårdgivare.
– Vård och omsorg är komplexa områden med mjuka tjänster som främst äger rum i mötet mellan personal och kund. Det är svårt att formulera krav som mäter kvalitet, och både kommuner och landsting är medvetna om problematiken. De visar stort intresse för våra resultat och efterfrågar handfast stöd, och enligt min bedömning utförs upphandlingarna allt mer professionellt ju längre lärandeprocessen pågår, menar Ulrika Winblad.

Utmaningen att få samhällets resurser att räcka till är allt annat än begränsad till Sverige. Ulrika Winblad återvände nyligen från ett år som  som gästforskare och Harknesstipendiat vid amerikanska Brown University, där hon studerat effekten av de samverkansformer som USA har implementerat i vården i samband med Obamacare. Där uppsöker exempelvis mobila vårdteam de äldre i deras hem och ger behandling på plats istället för att transportera dem till akuten, något som påtagligt minskat den totala vårdkonsumtionen i landet.
– Sverige kan lära mycket av USA, och vi ansöker nu om finansiering av en studie kring möjligheten att koordinera en motsvarande vårdkedja efter svenska förhållanden. Idag sker samverkan  fragmentariskt och ansvaret faller ibland mellan landstingens och kommunens stolar. Regeringen har redan satsat 4,3 miljarder kronor på att intensifiera samverkan kring de mest sjuka äldre, och helt säkert kommer de här frågorna att stå högt på agendan en lång tid framöver, säger Ulrika Winblad.

----

Läs mer