Perspektiv – för bättre vetande

Folkhälsa och företagande - en svårförenad ekvation?

Med marknaden som förebild skulle Sveriges vård och omsorg bli både effektiv och tillgänglig med brukarnas val som kvalitetsgarant. Men med ökat fokus på valfrihet och entreprenörskap uppstår en risk att folkhälsoperspektivet går förlorat, visar aktuell forskning.

Sophie Langenskiöld, forskare i hälsoekonomi.

Sveriges offentliga förvaltning har genomgått en scenförändring. Från att ha utgjort en i princip statlig affär har entreprenörer släppts in i skola, vård och omsorg. Behovet av reformer konstaterades redan på 1980-talet av en enig politikerkår. Lösningen hittades i New Public Management (NPM), en ekonomisk styrningsfilosofi som via USA och England nådde till Sverige. Plötsligt
utropades marknaden till räddaren i den svenska välfärdsnöden.
– Konsumtionen av vårdens resurser ökar i takt med den pågående åldersförskjutningen. Enligt FNs prognoser uppgår gruppen 60+ redan år 2050 till två miljarder. För att hantera situationen behöver vi naturligtvis nya och bättre metoder att kontrollera utgifterna, men för att göra rätt måste vi först kartlägga vilka faktorer som driver utvecklingen utöver de rent demografiska, säger Sophie Langenskiöld, forskare i hälsoekonomi vid Uppsala universitet.

Ulrika Winblad, docent i socialmedicin.

En bärande tanke inom NPM är att offentlig förvaltning ökar i effektivitet ju mer den liknar den privata marknaden. Forskare invände tidigt att sådana steg kunde få oönskade konsekvenser, men likväl har Sverige tagit flera stora kliv mot en allt mer privatiserad välfärd.
– Efter NPM följde lagen om offentlig upphandling, och med 2008 års lag om valfrihetssystem fick privata aktörer i princip fri etableringsrätt. Som centrala motiv angavs ökad mångfald, kvalitet, effektivitet, tillgänglighet och valfrihet. Systemet skulle kontrolleras genom uppföljning av verksamheter och att medborgarna skulle välja bort sämre alternativ. Idag ser vi att utvecklingen tagit en annan riktning, säger Ulrika Winblad, docent i socialmedicinsk forskning vid Uppsala universitet.
Ulrika Winblads forskargrupp visar i studier att brukarnas val inte blivit en kvalitetssäkrande mekanism, bland annat till följd av liten konkurrens, otillräcklig information om alternativ och att få utnyttjar möjligheten till omval. Inom äldreomsorgen har även den förväntade mångfalden uteblivit då mindre aktörer sällan har de kompetensresurser som krävs för att fylla i upphandlingsunderlag.
– Vård och omsorg är komplexa områden med mjuka tjänster som äger rum i mötet mellan personal och kund. Det är svårt att formulera krav som mäter kvalitet, och våra resultat visar att 23 procent av kraven inte är uppföljningsbara samt att endast fem procent är så mätbara att det kan avgöras i vilken grad de uppfyllts. Därmed minskar myndigheternas möjlighet att bryta ett kontrakt, och nu efterfrågar många handfast stöd att hantera situationen, säger Ulrika Winblad.

Ragnar Westerling, professor i socialmedicin.

Till de förhoppningar som infriats hör ökad tillgänglighet till vården, främst i tätbefolkade områden och via telefon. Samtidigt konstateras en ökad segregation då nyetableringar främst sker i välsituerade områden, något som strider mot den svenska hälso- och sjukvårdslagens påbud att vård ska ges på lika villkor och utifrån behov, inte socioekonomiska förutsättningar.
– När vården genomgår en strukturell förändring med fokus på valfrihet, efterfrågan och entreprenörskap uppstår en risk att folkhälsoperspektivet går förlorat. Idag ser vi hur skillnaderna ökar och socialt svaga grupper får allt svårare att ta sig in i vårdsystemet. Det är en utveckling som kan försvaga samhället då ohälsa snabbt försvårar inträde på arbetsmarknaden, säger Ragnar Westerling, professor i socialmedicin vid Uppsala universitet.
Några år tillbaka visade en studie hur närmare 40 procent av alla ensamstående mödrar, invandrare och arbetslösa det föregående kvartalet avstått läkarvård trots upplevt behov. Det blev startskottet för Projekt Athena där en rad aktörer i Uppsala län gick samman i syfte att främja hälsa och närhet till arbetsmarknaden hos utlandsfödda, långtidsarbetslösa kvinnor.
– Totalt medverkade 91 deltagare i hälsocirklar där de på sitt hemspråk fick information om bland annat kost, motion, psykisk hälsa och hur svensk vård fungerar. Vid projektets slut hade deras förmåga att ta till sig och använda hälsoinformation förbättrats avsevärt, fyra av fem hade påbörjat någon form av arbetsmarknadsinsats och drygt hälften behövde mindre försörjningsstöd, berättar Ragnar Westerling.
Metoden sprids nu via studieförbundet NBV i syfte att bidra till bättre utnyttjande av vårdens resurser, men – enskilda projekt i all ära – att helt återställa fokus på folkhälsa och behov förutsätter enligt Ragnar Westerling en nationell satsning på social medicinsk kompetens.
– Vården behöver medicinskt förankrad, folkhälsovetenskaplig kompetens i samband med policybeslut, planering och uppföljning. En effektiv väg dit är att låta landstingen inrätta socialmedicinska tjänster med tydliga uppdrag samt specialist- och ST-tjänster inom socialmedicin.

Kristin Wisell, doktorand i samhällsfarmaci.

Även apoteksmarknaden upplever stora omregleringar. 2009 avskaffades statens monopol, privata aktörer etablerade sig och Sverige fick på kort tid fler än 300 nya apotek. De ursprungliga argumenten för reformen – prispress, ökad tillgänglighet, effektivitet och förbättrad användning av medicin – ersattes emellertid längs vägen med, kort och gott, fler apotek och ökad diversitet.
– Att reformen genomfördes trots ändrad målbild kan tolkas som att syftet redan initialt följde den ideologiska uppfattningen ”ju mindre reglerat desto effektivare”. Att vem som helst kan öppna ett apotek var som helst ökar konkurrensen och flyttar fokus från folkhälsa till merförsäljning. Professionens inflytande minskar och idag uttrycker många apotekare skepsis inför utvecklingen, säger Kristin Wisell, doktorand i samhällsfarmaci vid Uppsala universitet.
Att som Norge, vilket apotekföretagen efterlyser, introducera ersättning för farmaceutisk rådgivning förefaller inte aktuellt i Sverige. Därför sätter många sitt hopp till en ökad satsning på klinikapotekare i vårdens patientnära team i syfte att minska antalet felaktiga recept. Men trots att allt fler vårdgivare upptäcker fördelen med att anställa apotekare frågar sig många om progressen är tillräcklig då många satsningar begränsas till temporära punktinsatser.
– Politiker ska omge sig med kunniga rådgivare, i synnerhet inför ideologiskt drivna reformer. Idag saknar apoteksmarknaden förmåga att skapa samarbeten, och ska vi förbättra folkhälsan till lägsta möjliga kostnad krävs en utveckling av apotekarutbildningen, ett samlat grepp kring samhällsfarmaceutisk forskning och att apotekare på alla positioner, även politiska, blir bättre på att berätta vad de kan och att företräda professionen, menar Kristin Wisell.

Behovet av bättre vård till lägre pris är inte begränsat till Sverige. Ulrika Winblad återvände nyligen från amerikanska Brown University där hon studerat effekten av de samverkansformer USA implementerat i vården i samband med Obamacare. Där uppsöker exempelvis mobila vårdteam de äldre i hemmen och behandlar på plats istället för att ta dem till akuten, något som påtagligt minskat landets vårdkonsumtion.
– Sverige kan lära mycket av USA, och vi ansöker nu om finansiering av en studie kring möjligheten att koordinera en motsvarande vårdkedja efter svenska förhållanden. Idag är samverkan fragmentarisk och ansvaret faller ofta mellan landstingens och kommunens stolar. Regeringen har redan satsat miljardbelopp på ökad samverkan kring de mest sjuka äldre, och frågan kommer att stanna på agendan en lång tid framåt, säger Ulrika Winblad.
Ytterligare ett angreppssätt att få samhällets resurser att förslå är det hälsoekonomiska, som med tvärvetenskapliga perspektiv vill skapa effektivare behandlingar, smartare vårdorganisationer och bättre kontroll över finanserna. Fältet befinner sig i gränslandet mellan medicin och ekonomi där möjligheten till finansiering ökar med antalet kontakter över universitets- och fakultetsgränser.
– Kompetensen att analysera Skandinaviens unika förskrivnings- och hälsofallregister gör Uppsala universitet till en globalt eftertraktad partner, och i år inleder vi en större, tvärvetenskaplig studie i syfte att utveckla metoder för registerbaserade utvärderingar och jämförelser av reell hälso- och kostnadseffektivitet vid behandlingar med hänsyn till samsjuklighet och multipla läkemedel. Studien ska visa att registren kan generera värden till grund för beslut om bland annat subventionering och registrering av läkemedel, vilket i sin tur bidrar till att ge alla patienter evidensbaserad vård till lägre kostnad, säger Sophie Langenskiöld, forskare i hälsoekonomi.

Shirin Ahlbäck Öberg, docent i statskunskap.

Kunskapen om de systematiska problemen med NPM sprider sig och februari 2016 gav regeringen i uppdrag åt Statskontoret att utreda den statliga styrningen av offentlig sektor. Under våren belyste även Statsvetenskaplig tidskrift ämnet med temanumret Att göra rätt – även när ingen ser på i vilket gästredaktörerna Shirin Ahlbäck Öberg och Sten Widmalm, forskare i statskunskap vid Uppsala universitet, tillsammans med en rad experter kartlade hur NPM förändrat samhället och de följder som uppstått, däribland kostnaderna för granskning som beräknas uppgå till cirka en tredjedel av statsbudgeten.
– Med temanumret vill vi mana till lugn, det blir inte bättre av att slänga ut barnet med badvattnet. Nu krävs en bra analys och en justerad styrningsmall med hänsyn till de enskilda verksamheternas omfång och slag. En viktig pusselbit är att vända den avprofessionalisering som pågått sedan 1980-talet, vi måste lita på att människor gör rätt även om ingen tittar dem över axeln och låta dem fokusera på det som gjorde att de valde yrket, säger Shirin Ahlbäck Öberg.

---

Läs mer:

Apoteksmarknad utan riktning
Omregleringen av apoteksmarknaden har snart sju år på nacken, men blev effekten den avsedda? Kristin Wisell, doktorand i samhällsfarmaci, studerar en bransch som ännu inte funnit balansen mellan patientansvar och schampoförsäljning.

Hälsoekonomi – en prisvärd investering
Bättre vård till lägre pris, låter det som en utopi? Inte alls, hävdar hälsoekonomerna, en grupp i skärningspunkten mellan ekonomi och medicin vars kunskap efterfrågas allt mer inom både forskning och utbildning.

Utforska vidare:

Sophie Langenskiölds forskning
Ragnar Westerlings forskning
Ulrika Winblads forskning
Kristin Wisells forskning
Shirin Ahlbäck Öbergs forskning

 

2016-09-08