Fortsatta brister i samhällets skyddsnät visar dödsfallsutredningar

– De brister som vi har sett i utredningarna är i stor utsträckning liknande dem som vi har sett i tidigare utredningar. Det är en av de mest nedslående delarna i rapporten. Men också ett viktigt medskick till dem som arbetar med gärningspersoner och brottsoffer, säger Moa Mannheimer, utredare vid Socialstyrelsen.

– Om samhället har en målsättning att ingen ska dödas då måste vi bygga ett system som håller överallt i alla delar. Samtidigt är det mycket i landet som görs för både brottsoffer och gärningspersoner.

Utredningarna syftar till att hitta systemfel

Sedan 2012 har Socialstyrelsen i uppdrag att utreda vissa fall där vuxna kvinnor och män dödas av en närstående eller tidigare närstående person. Barnutredningar görs sedan 2008. Syftet med utredningarna är att identifiera systemfel i samhällets skyddsnät. Sedan 2019 har Socialstyrelsen genom en lagändring även i uppdrag att utreda när barn och vuxna utsatts för försök till dödligt våld av en närstående eller tidigare närstående.

Årets rapport ”Socialstyrelsens utredningar av vissa skador och dödsfall 2018-2021” som lämnas till regeringen är den sjätte i ordningen. I den analyseras utredningar som rör 26 barn samt 57 vuxna som dödats eller utsatts för försök till dödligt våld. Av de 57 vuxna brottsoffren hade tio brottsoffer utsatts för försök till dödligt våld.

Brottsoffren ofta utsatta för våld tidigare

En majoritet av de vuxna brottsoffren var kvinnor, 43 stycken. Av de 55 gärningspersonerna var 44 män. I de flesta fall handlar det om kvinnor som utsatts för brott av en manlig partner eller tidigare partner. Brottsoffren hade också ofta varit utsatta för våld tidigare, 67 procent hade utsatts för våld av gärningspersonen före det aktuella brottet. Det var vanligast med tidigare våld i de fall där en kvinna utsatts av en manlig partner. Men statistiken ger ingen heltäckande bild av hur många vuxna som dödas av en närstående varje år.

– De fall som analyseras är de som vi får in från åklagare och tyvärr får vi inte in alla. Därför handlar inte våra analyser om samtliga fall under ett visst antal år. Det kan dessutom vara ärenden som handlar om brott som begåtts för flera år sedan. Utredningen är inte en statistisk undersökning utan analysen handlar om att titta på brister i skyddsnätet, säger Moa Mannheimer.

Många brottsoffer hade haft kontakt med samhällsaktörer

Enligt Socialstyrelsen hade många av brottsoffren och gärningspersonerna haft omfattande kontakter med olika samhällsaktörer, ofta kort tid före det aktuella brottet. Hälso- och sjukvården är den aktör som de flesta, både brottsoffer och gärningspersoner, haft kontakt med före brottet. Drygt hälften av brottsoffren hade haft kontakt med socialtjänsten.

Trots att en mängd insatser genomförts har inte de berörda fått det stöd och det skydd som de hade behövt, skriver Socialstyrelsen. 

– Och trots att många samhällsinstanser genom kontakter med gärningspersoner och brottsoffer har kännedom om våld har samhället inte kunnat ge dem det stöd som behövs, säger Moa Mannheimer.

Brister i skyddsnätet de samma som i tidigare rapporter

Flera av de brister i samhällets skyddsnät som rapporten pekar på har redan lyfts i tidigare rapporter. Det handlar exempelvis om att frågor om våld inte ställs inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården för att upptäcka personer som utsätts för våld, inte heller ställs frågor för att upptäcka våldsutövare. Det handlar också om brister i samverkan mellan myndigheter och om sällan gjorda riskbedömningar inom socialtjänsten och av polisen.

Enligt Socialstyrelsen är det angeläget att polisen gör riskbedömningar i ökad utsträckning.

– Riskbedömningar görs men inte i tillräcklig utsträckning. Det finns riktlinjer för riskbedömningarna och det är viktigt att polisen ser till att det blir faktisk verkstad av dem. Man behöver också se varför inte riskbedömningarna görs i högre utsträckning. Det är betydelsefullt att se till att det finns kompetens, tid och förutsättningar att göra dem, säger Moa Mannheimer.

Socialstyrelsen pekar även på en rad andra brister för första gången, exempelvis gällande rättsväsendet. Enligt rapporten samlar inte polisen in relevant stödbevisning i tillräcklig utsträckning. Vidare ser Socialstyrelsen det som en brist att Kriminalvården och hälso- sjukvården inte har möjlighet att kontakta socialtjänsten, trots att de har kännedom om att en klient eller en patient kan komma att utöva våld mot en närstående. Under 2021 trädde en sekretessbrytande bestämmelse i kraft som ger socialtjänsten och hälso- och sjukvården möjlighet att lämna uppgifter till Polismyndigheten för att förhindra att ett allvarligt brott begås.

– Det finns regleringar för sekretess som gör det möjligt att samverka men det vi har sett i vår utredning är indikationer på systemfel. Hälso- och sjukvården eller Kriminalvården har inga möjligheter att informera till exempel socialtjänsten om gärningspersoner trots att socialtjänsten kanske har kontakt med brottsoffren, säger Moa Mannheimer.

Socialstyrelsens rapport ”Socialstyrelsens utredningar av vissa skador och dödsfall 2018-2021” (pdf, 2022)

Fyra utvecklingsområden

Socialstyrelsens övergripande bedömning är att samhällsaktörerna behöver göra mer för att förebygga brotten. Utredarna skriver att det ”behövs ett mer aktivt, skyndsamt och samordnat agerande från berörda samhällsaktörer”.

Socialstyrelsens bedömningar av vad som behöver göras sammanfattas i fyra utvecklingsområden:

• Stärka implementeringen av befintlig reglering och stödmaterial.
• Stärka samverkan runt enskilda personer.
• Utveckla metoder och arbetssätt, däribland det våldsförebyggande arbetet.
• Se över behovet av reglering för att brottsoffer ska få det skydd och stöd de behöver.