Nordiskt samråd om beroendebehandling

(Bild borttagen)

12 februari 2015 inbjöd Penilla Gunther, riksdagsledamot (KD) och ordföranden i Nordiska rådets välfärdsutskott, till panelsamtal för att diskutera hur Norden kan utveckla den säkraste och mest effektiva behandlingen av drogmissbruk. Till panelsamtalet hade Gunther inbjudit

• Hannu Alho, professor, Helsingfors universitet
• Thomas Clausen, professor, SERAF -Oslos universitet
• Fred Nyberg, professor, U-fold -Uppsala universitet
• Helle Petersen, socialöverläkare, Köpenhamn
• Valgerður Rúnarsdóttir, läkare, Vogur Hospital

Drogmissbruk och drogberoende belastar vården, myndigheter med flera, men påverkar också anhöriga i form av så kallade medberoenden och medför stora socioekonomiska kostnader. Barn som växer upp med missbrukande föräldrar löper ökad risk att själva bli missbrukare. Ett gemensamt arbete kan förbättra uppväxtförhållandena för barn i hela norden.

Situationen är relativt likartad i de nordiska länderna och Gunther betonade vikten av att vi i Norden utbyter kunskaper och tar del av varandras erfarenheter när det gäller preventiva åtgärder, rehabilitering, behandlingsmetoder och vetenskaplig forskning. Panelsamtalet kan ses som ett första steg i skapandet av ett nordiskt forum för frågor om och kring drogberoende.

Efter Penilla Gunthers inledning hölls föredraget Vad menas med beroende, vem drabbas och vad är det som händer i hjärnan? av Åsa Magnusson, ordförande i Svensk förening för beroendemedicin. Sökandet efter berusning är universell och finns belagd i de historiska rullorna. Det som påverkas är belöningssystemet i hjärnan, framför allt det dopaminerga systemet. Belöningssystemet aktiveras vid alla former av njutning exempelvis av god mat, sex etc.

Utmärkande för beroendeframkallande substanser är dels att de snabbt ger en positiv och kraftig effekt och dels att de negativa effekterna kommer sent. Effekterna kan vara så kraftiga att det till och med får en drogberoende mamma att överge sitt barn till förmån för drogen, hjärnan blir så att säga kidnappad av drogen. Frekvent bruk av droger gör att kroppen successivt kompenserar för drogernas effekter genom neuroadaptation och toleransutveckling vilket leder till att användaren fastnar i ett drogberoende. Riskfaktorer för att hamna i drogberoende är:

• Tillgänglighet
• Genetik/ärftlig sårbarhet
• Miljöfaktorer, stress/trauman (t.ex. misshandel)
• Personlighet
• Ålder för debut
• Kön (högre prevalens för män)

Begreppen beroende och missbruk har i diagnossammanhang ersatts av begreppet substanssyndrom. För att uppfylla diagnosen drogberoende behöver minst två kriterier för substanssyndrom enligt DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) uppfyllas.

Människor med drogmissbruk ges ofta en LARO-behandling, läkemedelsassisterad behandling, som har ett starkt vetenskapligt stöd. Det är mycket viktigt att erbjuda en säker behandling för att ge patienter bästa möjlighet till rehabilitering och för att undvika läckage av preparat.

Läkemedelsassisterad behandling ska även stöttas med hjälp av andra psykologiska och sociala insatser. För många patienter är LARO-behandlingen en livslång behandling och kan jämföras med behandling av diabetes och andra kroniska sjukdomar, medan vissa patienter klara av att lämna behandlingen och leva ett normalt liv.

Efter den inledande översikten av Åsa Magnusson följde korta presentationer av missbrukssituationen i respektive nordiskt land.

Fred Nyberg, Professor i biologisk beroendeforskning vid Uppsala universitet, belyste i sitt föredrag läkemedelsassisterad behandling i Sverige och USA. Behandlingsstrategierna vid drogberoende involverar initialt vanligen psykoterapi/beteendeterapi men det räcker oftast inte, utan denna behandling behöver kompletteras med läkemedelsassisterad behandling där mediciner som metadon, buprenorfin och Buprenorfin/naloxon används (SoS 2009:27). Detta för att både hjärnans belöningssystem och stressaxeln behöver rehabiliteras.

Metadonbehandling initierades i Sverige på 60-talet och var då kontroversiellt och mycket debatterat men har successivt accepterats som en effektiv behandlingsmetod. Professor Nyberg påpekade att det är av avgörande betydelse för lyckat behandlingsresultat att drogberoendet klassas som en sjukdom som ska behandlas och han gjorde en jämförelsen med diabetes, där det anses självklart att behandla med läkemedel. Tyvärr är det många politiker i Sverige som inte har förstått begreppet och som inte förstår att det handlar om ett sjukdomstillstånd.

Det finns ett problem med att läkemedel ämnade för beroendevården missbrukas och säljs illegalt och de facto skördar missbruket av opioida läkemedel fler dödsoffer än det illegala heroin- och kokainmissbruket i USA. Målet med behandlingen i Sverige är att få personerna att rehabiliteras och kunna leva ett normalt liv, cirka 70-80 % av de som går in i behandling kan återgå till ett normalt liv. Sjukdomen finns kvar men de kan med hjälp av behandling kontrollera den.

I Sverige bedömdes 2012 cirka 500 dödsfall vara kopplade till narkotika och då främst opioider. Ytterligare ett problem är att många skaffar metadon eller buprenorfin illegalt för att de inte har fått komma in i behandlingsprogrammen, vilket tyder på för långa väntetider. Nyberg berättade att han och Hanno Alho har publicerat en artikel i Dagens Medicin och att han har skickat in synpunkter till Socialstyrelsen vad gäller de nya riktlinjerna som ska presenteras den 21 april. Vidare sa han att det är viktigt att vi inte arbetar själva, vi behöver stärka samverkan mellan oss i norden för att hantera de här stora problemen.

Helle Petersen, socialöverläkare från Köpenhamn, redogjorde för situationen i Danmark. Det finns ungefär 33 000 ”problematiska drogmissbrukare” i Danmark varav 22 000 använder opioder, kokain och amfetamin (av dessa injicerar 13 000), dessutom räknar man med 11 000 cannabis-missbrukare. Det finns även en problematik med blandmissbruk. 2013 registrerades 213 drogrelaterade dödsfall (varav 75 % överdoser och 25 % ”olyckor”). De Nordiska länderna ligger alla i EU’s topp 10 vad gäller drogrelaterad dödlighet, vilket är väldigt anmärkningsvärt. Det är dock svårt att jämföra siffrorna mellan länderna då de nordiska länderna räknar olika.

Behandlingsstrategin i Danmark involverar opioid-substitution (OST) som tillhandhålls utan kostnad. I dagsläget ingår 7 500 patienter i OST-programmen fördelade enligt: 20 % buprenorfin, 77 % metadon och 3 % heroin. Det ansågs önskvärt att öka behandlingen med buprenorfin till runt 50 %. Detta har dock varit svårt eftersom det har varit en kultur att främst använda metadon vid behandling och för att missbrukarna inte gillar de nya kombinationspreparaten med naloxon.

Petersen sa att mono-buprenorfin står i vägen för att ge den bästa möjliga OST-behandlingen. De patienter som inte svarar på behandling med buprenorfin eller metadon, kallas för ”hard-to-reach”, och kan få behandling med heroin. För gruppen ”hard-to-reach” det vill säga drogberoende som inte går att få in i OST- programmen inrättade man 2013 så kallade Drug Consumption Rooms med möjlighet för drogberoende att injicera drogen med sterila sprutor och utan risk för polisiärt ingripande.

Avslutningsvis gjorde Petersen en sammanfattning av sambandet mellan drogmissbruk och infektioner.

Professor Thomas Clausen, Oslo Universitet, berättade att man i Norge räknar med 8 500 – 12 500 opiod-beroende på en befolkning om drygt 5 miljoner. Han berättade vidare om utvecklingen för det norska centret för forskning om och kring drogberoende, SERAF (Senter for rus- og avhengighetsforskning), som inrättades 2008 som en del av Oslos universitet för att förbättra och utveckla kunskapen vad gäller klinisk beroendeforskning. SERAF har spelat en viktig roll som expertkompetens för den nya långsiktiga strategin för att förebygga överdosering som lanserades av hälsoministeriet 2014. Clausen berättade att man på försök har använt nasal administrering av naloxon som antidot vid överdosering av heroin, detta testas i Oslo och Bergen.

Norge införde OMT-behandling, opioid maintenance treatment, år 1998. Antalet i behandling har ökat. I början hade dem krav i Norge vad gäller ålder och missbrukslängd för att avgöra huruvida behandling skulle ges. Dessa krav har tagits bort och idag ges vård till alla som behöver. I Norge ges främst behandling med kombinationspreparat buprenorfin och naloxon.

I SERAFs studier syns tydliga skillnader vad gäller dödlighet för personer utanför behandling och personer i behandling. Metadonöverdos är den vanligaste formen av överdos och 80 % av dem som dör av metadon står utanför behandling. Målet med behandling i Norge är att rehabilitera och normalisera livet för patienten samt minska läckage av preparat.

Valgerdur Runarsdóttir, läkare vid missbrukskliniken Vogur i Reykjavik, berättade att det på Island inte finns något heroin utan beroende/missbruk är helt kopplat till förskrivna opioider. Runarsdóttir påpekade med emfas vikten av att drogberoende ska betraktas som en sjukdom och behandlas på samma sätt som andra sjukdomar. Den lilla befolkningen och det centraliserade sjukvårdssystemet gör att man på Island har en unik möjlighet att lokalisera, behandla och följa upp de som är drogberoende. Det ger även förutsättningar för att jobba preventivt med riskgrupperna.

Den primära behandlingen på Island sker med hjälp av buprenorfin och de har slutat att behandla med mono-buprenorfiner för att värna om folkhälsa och undvika läckage av preparatet. Av de som injicerar droger har nästan 69 % även hepatit C. På Island screenar man alla patienter för HIV och hepatit när de kommer i behandling för att ge dem den bästa vården.

Hannu Alho, Professor vid Helsingfors universitet sammanfattade situationen i Finland. Behandlingsstrategierna är samma som i övriga Norden och situationen i Finland sammanfattas årligen i årsboken Drugs in Finland. Ur dessa statistiska data kan man bland annat utläsa att 17 % av alla i Finland har testat och/eller använder cannabis vilket är ett växande problem. Alho berättade vidare att sprututbytesprogrammet som infördes 1999 direkt gav positiva effekter eftersom antalet infektioner har minskat.

I Finland använder man metadon eller buprenorfin vid läkemedelsassisterad behandling och har helt tagit bort mono-buprenorfin för att undvika läckage av preparatet och värna om folkhälsa. Metadon i flytande form ges under mycket strikt kontroll medan buprenorfin, i stabila fall, kan ges via apotek. Det är ovanligt med läckage från den finska vården, men på gatan är de vanligaste drogerna mono-buprenorfin och metadon som kommer från andra länder. Alho betonade att det finns gott om bevis föra att läckage av droger medför att barn exponeras för droger i tidig ålder, hög dödlighet, hiv, hepatit c och kriminalitet.

Efter genomgången av situationen i respektive land hölls en frågestund ledd av Åsa Magnusson. En fråga som kom upp var varför Sverige inte har något sprututbytesprogram i likhet med övriga nordiska länder. Svarat var att det beror på politiska faktorer. Nyberg, Alho och Clausen belyste positiva effekter av sprututbytesprogram så som att minska antalet drabbade av HIV och hepatit C men nog så viktigt är att vården kommer i kontakt med missbrukare och kan erbjuda dem vård och rehabilitering.

Penilla Gunther avslutade paneldiskussionen och efterfrågade mer information om medberoende och samsjuklighet. Gunther betonade även att hon tyckte att det vore naturligt att samarbeta mer i Norden och uppmuntrade professorerna att fortsätta samverka och komma tillbaka med förslag på hur nordisk samverkan kan samordnas.

foto: Wikipedia