Skev upphandling kan hämma utveckling i vården

I takt med en allt mer marknadsanpassad vård och omsorg växer även forskningen på området. Många frågor förutsätter ett tvärvetenskapligt angreppssätt, och vid Uppsala universitet bedrivs arbetet i nära samverkan mellan medicinsk och samhällsvetenskaplig fakultet. Just nu bedrivs sex gemensamma projekt som totalt beviljats 18 miljoner kronor av bland annat Vetenskapsrådet, FAS och Konkurrensverket*.
– Vår huvudsakliga frågeställning är hur staten kan styra vårdens innehåll och kvalitet, liksom vilken effekten blir på jämlikhet, kvalitet och effektivitet då verksamheter läggs ut på privata entreprenörer. På sikt hoppas vi att samarbetet ska bana väg även för andra former av samverkan, som undervisning och gemensam doktorandhandledning, säger Ulrika Winblad forskare vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

En redan publicerad studie rör svenska äldreboenden, en verksamhet som traditionellt drivits i offentlig regi. Först under tidigt 90-tal inleddes försök med upphandlingar där privata utförare inbjöds. Två decennier senare drivs 20 procent av alla svenska äldreboenden i privat regi. Men går utvecklingen för fort? Aktuell forskning vid Uppsala universitet väcker flera frågor kring kommunala upphandlingsunderlag, detsamma gäller kommunernas uppföljning av utförd verksamhet.
– Våra resultat visar att endast 0,6 procent av kraven i upphandlingar av äldreboenden är resultatrelaterade. Resterande 99,4 procent rör process och struktur. Det begränsar utförarnas möjlighet att effektivisera verksamheten genom att förändra sitt sätt att arbeta, vilket framhålls som ett av de främsta argumenten för entreprenördriven äldreomsorg, konstaterar David Isaksson, forskare vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.

Studier visar även att drygt 23 procent av de krav som ställs inte är uppföljningsbara. När är till exempel ”Eget ansvar och engagemang ska uppmuntras och tillvaratas” uppfyllt? Ytterligare 71 procent av kraven är inte mätbara, och endast fem procent av kraven är så mätbara att det är möjligt att säga i vilken grad kravet är uppfyllt. Detta kan bidra till att en kommuns möjlighet att bryta kontrakt minskar, då det förutsätter att en utförare bevisligen misslyckats med att motsvara ställda krav.
– Icke mätbara mål kan i sig utgöra ett demokratiskt problem. Tyvärr ser vi också att avtalen sällan utgör grund för kommunens uppföljningar. Självklart kan detaljer falla bort bland upphandlingens alla tidskrävande inslag, men därmed ökar också risken att konkurrenssituationen sätts ur spel, säger Ulrika Winblad.

En tänkbar orsak till den otydliga målbilden är svårigheten att definiera Bra Äldreomsorg, inte minst beroende på fältets många sociala aspekter. Dessutom är styrning och organisation inom området ett relativt outforskat fält. Ulrika Winblad och David Isaksson vittnar också ett utbrett kommunalt intresse för rapporternas slutsatser.
– Kommunerna vill bli bättre på att upphandla. Våra rapporter får stor spridning och vi för ofta bra samtal med tjänstemän där vi utgör bollplank samtidigt som de ger värdefull input till vår verksamhetsnära forskning, säger Ulrika Winblad.
En av dem som noggrant följer forskargruppens resultat är Lena Svensson, handläggare vid SKLs sektion för demokrati och styrning, med bland annat Alternativa driftsformer och Beställarkompetens på sitt bord.
– Resultaten bekräftar i princip den bild vi har. Generellt upplever jag att kommunerna måste bli bättre på att ställa relevanta krav i lagom omfattning. Dessutom behöver de bli bättre på uppföljning oavsett om verksamheten är upphandlad eller inte. Samtidigt är det en balansgång, en verksamhet måste ha utrymme att utvecklas under avtalsperioden, och en kommun kan heller inte lägga för stora resurser på uppföljning, säger Lena Svensson.

Den pågående utvecklingen med ökad grad av upphandling är främst en politiskt driven reform. Större, borgerligt styrda kommuner leder utvecklingen. De få socialdemokratiska kommuner som väljer samma väg gör det i första hand av ekonomiska skäl. En spridning sker därefter till närliggande kommuner, rimligen via Regionförbund och andra lokala nätverk.
– Koncentrationen till storstadsregioner förklaras sannolikt av bättre förutsättningar att etablera en organisation. Dessutom ställer både upphandling och uppföljning omfattande krav på kommunens resurser, säger David Isaksson.

Forskningen visar också hur kommuner som börjar upphandla tjänster ägnar större uppmärksamhet åt uppföljning och kontroller, även bland de egna utförarna. Jämförelser
vittnar även om stor utveckling sett till specifika och juridiska skall-krav i underlagen.
– Kvalitativ äldreomsorg är visserligen svår att definiera, men principiellt ska krav följas upp. En konsekvens av det torde vara att kommunen redan då kravbilden specificeras reflekterar över när och hur en uppföljning ska genomföras, menar Lena Svensson, vars SKL redan gett Uppsala universitet i uppdrag att granska upphandlingsunderlag inom hemtjänsten.

* De sex forskningsprojekten vid Uppsala universitet leds av Ulrika Winblad vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap och av Paula Blomqvist vid Statsvetenskapliga institutionen.

Läs David Isakssons studie Som man frågar får man svar